Disease name

베게너 육아종 증
Wegener granulomatosis

Keyword

궤사성 혈관염, 전신질환, 항중성구세포질항체

Definition

베게너 육아종증은 혈관벽의 염증과 혈관주위 및 혈관 외 육아종증과 연관된 작은 혈관의 궤사성 혈관염이 특징이다.

Incidence

베게너 육아종증의 유병률은 프랑스 파리는 24/1,000,000이며, 미국은 30/100,000으로 측정된다. 남녀 모두 발생한다. 평균 발생 연령은 45세이지만, 고령이나 소아에서도 생길 수 있다.

Mechanism

베게너 육아종증의 병리기전을 모두 알지는 못한다. 발견되는 항중성구세포질항체가 혈관염 과정에 직접적으로 관여한다. 원인 미상의 항원과 특정 싸이토카인(항-TNF-alpha, IL-1)과 중성구 표면에 발현되는 cytoplasmic proteinsae3(PR3)는 항-PR3 자가항체를 생성하고, 그후 림프구와 단핵구의 혈관벽에 대한 구르기와 부착이 뒤따른다. 싸이토카인과 ANCA, ROS에 의해서 혈관벽이 손상된다. ANCA 는 또한 직접 혈관을 공격하고, PR3도 관여한다. 혈관 혈전이 뒤따른다. 이차적으로 육아종이 형성되며, 림프구 집단이 관여하지만, 이것의 정확한 역할은 아직 모른다. 일반적으로 초기에는 육아종이 우세하고, 후기에는 혈관염이 우세하다.

Symptom

<이비인후 증상>

이비인후 징후로 인해서 자주 나타나며, 다른 증상이 나타나기 전까지수개월 동안 지속될 수 있다. 오래 지속되는 부비동염과 비염이 흔하다. CT 골파괴 소견이 보이는데, 이것은 진단과 병변을 파악하는데 필요하다.

<폐 증상>

폐증상은 비특이적이며, 기침, 호흡곤란, 흉통, 객혈 등이 있다. 환자들의 절반가량은 흉부 X-선 검사나 CT에서 한 개나 여러 개의 결절이나 공동이 관찰되며, 자주 벽이 비후되어 있고 흉막 삼출도 발생한다. 기관지경으로 육아종증에 의해서 발생한 협착을 검사할 수 있다. 가성 종양성 흉부 종괴가 생길 수 있다. 호흡곤란 증후군에 합병되어 폐포출혈이 생길 수 있는데, 이는 베게너 육아종증의 가장 심한 증상이다.

<신장 증상>

모세혈과외 반월형성 사구체 신염으로 신부전이 매우 빠르게 진행한다. 면역형광검사는 음성이다. 신침범은 말기 신부전을 유발할 수 있기 때문에 이 병변을 찾아내는 것이 매우 중요하다. 모세혈관외 사구체 신염의 진단방법은 신장 생검이 유일하다. 병변을 찾기 못하여 치료시기를 놓치면, 심한 신부전으로 진행한다. 코르티코스테로이드제를 비롯한 치료로 부분적이나 완전한 효과를 얻을 수 있기 때문에 가능한 빠른 치료가 중요하다.

<그외 증상>

그외 증상들은 다른 혈관염의 증상과 유사하다. 피부 병변은 작은혈관의 침범을 나타낸다. 관절이나 근육 증상도 나타날 수 있다.

Diagnosis

진단은 임상증상과 혈청에서 항중성구세포질항체(ANCA)를 관찰하는 것에 의하며, 항중성구세포질항체는 일반적으로 항-PR3 c ANCA이다. 피부나 코, 폐, 신장 등의 조직 생검으로 확진할 수 있다.

Treatment

베게너 육아종증의 치료는 코르티코스테로이드제와 면역억제제의 조합으로 이루어진다. 전신형에서는 스테로이드제 단독으로는 관해의 획득과 유지를 하지 못한다. Cyclophoshamide와 스테로이드제 병합요법으로 장기간의 관해를 보인 경우가 보고 되었다.

<코르티코스테로이드제>

초기 용량은 1 mg/kd/day이다. 때로는 초기에 한번 내지 여러 번 Methylprednisolone(15 mg/kd/day) 충격 요법을 시도한다. 치료 시작 후 3-4주 후부터 용량을 감량한다. 하지만, 이것은 의사 마다 선호하는 방법이 다양하다.

Cyclophosphamide 사용 방법은 아직 일치되지 않았다. 치료 기간은 나라마다 다양한데, 프랑스와 미국은 18개월, 영국은 3-9개월 이다. 치료 기간은 유지요법 방법을 선택하는 데 영향을 준다. Cyclophosphamide 충격요법(0.5-0.7 g/㎡)은 매 3-4 주 마다 투여하며, 모든 연구에서 비슷한 결과를 갖는다.

<다른 면역억제제>

Azathioprine은 유지 치료로 잘 쓰이는 제제이며, 효과적이고, 환자가 잘 견딜만 하다. 장기간 사용하였을 때, Cyclophosphamide 보다 부작용이 적다. 초기 용량은 2- mg/kg/day이다.
Methotrexate 또한 베게너 육아종증 환자의 재발에서 유지 요법으로 쓰인다. 매주 0.3mg/kg 용량을 복용한다. Cyclophosphamide 보다 효과는 약간 떨어지지만, NIH 연구에서 좋은 결과를 얻었다. Methotrexate는 간독성, 과민성 폐렴과 같은 부작용이 있다.

<면역글로불린>

ANCA 관련 혈관염 환자에서 재발한 경우에 정맥내 면역글로불린이 투여 되었다. 이 제제는 치료되지 않은 환자들에서도 쓰여 졌다. 이 치료에 의해서 임상 호전 뿐 아니라 ANCA 수치의 감소도 있었다. 하지만, 정맥내 면역글로불린 치료 후에도 재발이 되는 환자들이 있으며, 전향적인 연구가 필요 하다. 정맥내로 면역글로불린 2 g/kg를 매달 투여하며, 환자가 비교적 잘 견딜 만 하다. 보통 2일에 걸쳐 투여 하지만, 신부전 환자들은 4일 간 투여하기를 권장한다.