Disease name

피부 근육 염
Dermatomyositis

Keyword

피부근육염, 염증성 근 질환, 피부 증상, 근력 약화, 인 두근의 염증, CPK 상승, 혈관주위 B세포와 CD4세포의 염증성 침윤, 면역 조절제 치료

Incidence

세계적으로 분포하는 드문 질환으로 년간 발생율이 1,000,000 명당 5-10명, 유병률은 100,000명당 6-7명 정도로 드문 결체조직 질환이다. 미국에서 일부 근염 환자들에게서 계절적인 특성이 보고되었다. 주로 여자에게 나타나고, 여자/남자 비율은 2/1이다. 어떤 연령에서도 나타날 수 있고, 5-14세 사이와 40-50세 사이에 두 번의 작은 피크를 보인다.

Symptom

<피부 징후>

때때로 몇 개월이나 몇 년 정도 근 염을 선행하는 피부 징후가 특징적이다. 주요한 징후는 주로 노출 부위에 나타나는 광 과민성 홍반 부종이다. 주로 라일락 색깔의 상안검으로 나타나는 안경테와 같은 안와 홍반은 거의 진단적이다. 점액수종의 편평태선인 Gottron 구진은 환자의 30%에서 보이며, 지간과 중수지관절의 등쪽 표면에, 더 드물게는 팔꿈치와 무릎에 홍반성 또는 자색 판 형태로 나타난다. 누르면 아픈 손발톱주위 홍반(매니큐어 징후)은 진단을 매우 시사하는 징후이다. 다른 피부 증상으로는 석회증, 혈관염, 레이노이드 현상 등이 있다.

<근력 감퇴>

양측 횡문근이 대칭적으로, 비선택적으로 영향을 받아 근력 감퇴를 보인다. 주로 근위부 근육, 특히 어깨, 골반 대, 목 근육에 나타난다. 근력 약화의 정도는 단순히 불편한 정도에서 누워만 있는 정도까지 다양하다. 환자의 25-70%에서 보이는 근육통이 주증상이 될 수 있다. 늦게 그리고 경미하게 나타나는 원위 부 근력 약화 소견은 환자의 25-30%에서 보인다. 25-30%에서 나타나는 인두 근육의 문제는 인두와 상부 식도의 횡문근에 관련되고, 발성장애, 연하곤란, 중요한 예후에 영향을 주는 폐 흡인 문제의 원인이 된다.

<관절 문제>

환자의 15-30%에서 관절 문제가 나타난다. 가장 흔하게는 염증성 다발성 관절통이 주로 손목, 무릎, 어깨, 근위부 지간 및 중수지관절에 나타난다.

<심장 문제>

임상적인 심장 증상은 단지 환자의 10-15%에서 보이지만, 급사의 원인이 된다. 몇 가지 형태가 보고되었는데, 가장 흔하게는 단순 전도 이상, 다양한 부정맥, 더 드물게는 관상 동맥 또는 심근내 혈관염, 염증성 심근염 및 심장막염 등이 있다.
<폐 문제>환자의 15-45%에서 폐 문제가 발생하며 다양한 기전에 의한 결과이다. 인두 근육의 문제에 이차적으로 발생하는 흡인성 폐증은 환자의 10-20%에서 보이고, 암 이후 두 번째 사인이 된다. 호흡기 근육의 약화로 인한 저 환기는 4-8%에서 관찰된다. 미만성 간질성 폐렴은 환자의 10-15%중에서 50%가 첫 징후로 보이는 것이고, 때때로 근육, 피부 징후보다 몇 개월 먼저 선행하기도 한다. 이는 항 합성효소 증후군에서 관찰되며, 다발성 근염에 비해 피부근염에서는 드물다. 기회 감염이나 약물(methotrexate) 유발성 폐렴과 같은 다른 폐 합병증이 올 수 있다.

Diagnosis

<추가적 검사>

ESR은 환자의 50-60%에서 보통 중간 정도로 상승한다. 근육 효소(creatine phosphokinase, aldolase, lactate dehydrogenase, transaminase)는 근세포 괴사를 증명한다. CPK는 가장 특이한 효소이다. 다발성 근염/피부근염의 75-85%에서 근육 효소는 상승한다. 재생 근육 섬유도 동종효소인 MB를 분비하기 때문에, CPK 동종효소인 MM, MB를 분리한다고 해서 심근 침범의 가능성을 알 수 있는 것은 아니다.
류마토이드 인자는 다발성 근염/피부근염의 20%에서 양성이다. 항핵항체와 항중성구 세포질항체는 30-50%에서 나타난다. 즉, 비특이 근 단백에 대한 항체와 많은 자가면역 질환에서 발견되는 항체(anti-ribonucleoprotein (RNP), anti-PM-Scl(scleroderma), anti-Sjogren’s syndrome A(SSA), anti-SSB, ant-Ku 항체)이다. 핵 복합체 220-kDa 단백에 대한 항핵항체인 anti-Mi-1과 Mi-2 항체는 피부근염에 특이한 것 같다. 코티코스테로이드에 대한 반응이 매우 좋은 전통적인 피부근염 환자의 5-10%에서 이 항체가 관찰된다. 피부근염의 임상 경과동안, 항합성효소 항체는 드물다.
근전도는 진단을 의심할만한 임상적으로 문제가 있는 구역의 이상을 찾을 수 있다(myogenic changes with lower spontaneous activity(low amplitude SA), short duration motor unit potentials(MUAPs) with polyphasic potentials and short-duration and low-amplitude and polyphasic MUAPs). 객관적으로는 두 가지 중요한 음성 소견을 증명할 수 있는데, 신경원성 변화가 없는 것과 신경 전도 속도가 정상인 것 두 가지이다.

<조직학 및 면역조직화학>

근생검의 조직학적 소견으로 진단을 할 수 있다. 공통적인 근이상은 국소적 근섬유 괴사의 중심지, 재생 단계가 다른 재생 근육 섬유의 중심지, 염증성 단핵 세포 침윤이 관련된 소견을 보인다. 세포 괴사와 염증성 침윤 자리, 내피 병변의 존재, 단핵 세포의 형태는 근염의 형태에 따라 다르다. 피부근염에서 조직학적 근육 이상은 보통 근막주위 위축, 미세경색, 허혈성 공포가 있는 허혈성 기원의 근용해 구역을 구성한다. 그 병변과 염증성 침윤 소견은 주로 CD8+ T 세포에 비해 B와 CD4+ 림프구가 우세한 혈관주위 구역에 위치한다. B와 CD4+ T세포가 주로 침윤되어 있는 혈관주위 구역에서는, 모세혈관 내피세포 병변이 특징적으로 관찰되고, 모세혈관, 세동맥, 세정맥이 감소하며, 모세혈관 근내막의 파괴, 혈관 나무의 투명화가 관찰된다. 게다가, 혈관내 IgG/IgM, C3 면역 복합체, 특히 세포막 공격 복합체 C5b-9 (MAC, membrane attack complex) 침착과 더불어 작은 근육내 혈관의 미세혈전도 관찰된다.

<이차적 또는 관련 형태>

피부근염과 악성 병리 소견과의 관련성은 환자의 15-20%에서 관찰된다. 40세 이후에 더 자주 관찰된다. 중복 증후군과 소아 피부근염은 신생물딸림 증상이 없다. 환자의 70%에서 피부근염 이후 암이 나타난다. 두 가지 발병사이에 평균 간격은 보통 1년 미만이다. 악성 종양은 여자에게서는 유방, 자궁, 난소 암인 반면에, 남자에게서는 기관지 상피세포, 전립선, 소화기관 암이 주로 나타난다. 흔히 근육과 악성 종양이 평행하게 진행하지 않는 것은 피부근염이 신생물딸림 증후군으로 간주될 수 없음을 의미한다. 결체조직 질환과의 관련성은 중복증후군의 특징이 된다. 이 증후군은 피부근염 환자의 10-20%에서 나타나고, 주요한 관련 질환으로는 전신 경화증, Goujerot-Sjogren 증후군, 전신 홍반성 루푸스, 류마티스 관절염, 갑상선염, 일차성 담즙성 경화증이 있다.

Treatment

고용량의 코티코스테로이드(1mg/kg/일)가 가장 중요한 치료이며, 약 70%이상에서 효과가 있다. 임상적 효능은 치료 시작 후 3개월까지 천천히 나타날 수 있을 정도로 느린 편이다. 첫 치료가 실패한 경우에는, 소아에서는 용량을 1.5 또는 2mg/kg/일까지도 증량하는 것이 도움이 된다. 모든 임상 징후가 줄어들고 근육 효소치가 분명하게 감소 또는 정상이 될 때까지 이 고용량을 유지해야 한다. 코티코스테로이드의 감량이 천천히 시작되어야 하고, 매 15일마다 이전 용량의 최대 10%로 감량하며, 근력 회복과 근육 효소치 결과에 기초를 두면서 해야 한다. 최소한의 유지 유효용량에 도달할 때까지 감량은 계속된다. 임상적 재발시에는 항상 보조 근병증, 즉 코티손-유발성 근병증의 가능성을 염두에 두어야 한다.
코티코스테로이드에 일차적 또는 이차적 저항성이 있거나 내성이나 의존성이 있는 경우 면역 억제제는 가장 흔히 처방되는 두 번째 치료법으로, azathioprine과 methotrexate가 대표적인데, 이것은 개방된 비교되지 않은 연구에서만 그 효과가 보고되었다. 최근 정맥내 면역글로불린이 코티코스테로이드 저항성 피부근염에서 60-70%에서 효과를 보일 정도로 효과적이라고 보고되었다. 매월 2g/kg으로 정맥내 면역글로불린을 투여한다. 현재 면역억제제의 대체제로 또는 면역억제제가 실패할 때 처방된다.
혈장 교환술은 급성, 중증, 난치성 피부근염에서 사용될 수 있고, 중단시에 발생하게 되는 반동현상을 막기 위해 면역억제제 또는 정맥내 면역글로불린과 병합요법으로 쓰인다.
Hydroxychloroquine은 피부근염 피부 병변에 유용하지만 근육 증상에서는 효과가 없다.
연하 장애가 있을 때는 음식의 경구 섭취가 중단되고, 중환자관리실에서 모니터링하면서 장관 영양 또는 비경구 영양이 시작되어야 한다.
흡입 폐렴의 예방, 물리치료(급성 염증 위기에서는 수동적이고 가벼운 정도로), 작업요법이 환자들의 관리에 매우 중요하다.
예후를 보면 코티코스테로이드 치료 전에는 자발적 생존율이 40% 미만으로 매우 심각한 병으로 간주되었다. 악성 종양이 없는 경우에는, 성인 피부근염은 현재 꽤 예후가 양호한 질환이며 5년 생존율은 약 90% 정도이다. 소아에서는 피부근염의 혈관염이 천공이나 출혈과 같은 매우 심각한 합병증의 원인이 된다. 파종성 석회증의 예후는 일반적으로 나쁘고, 대부분의 경우에 진행성 악화 소견을 보이며 여러가지 치료에도 불구하고 장애가 남아있으면서 안정화상태를 유지하게 된다.