정신분열병 정신분열병
정신분열병에 대한 좀더 쉬운 설명 
기원
정신분열병이 1800년 이전에는 드물었고 현대사회의 복잡성에 의해 발생한 질환이라는 주장을 펴는 사람도 있기는 하지만, 이미 오늘날 정신분열병과 크게 다르지 않은 환자에 대한 단편적인 임상기록이 고대 중국, 인도 그리고 메소포타미아에서 발견되었다.
기원 후 1세기경 그리스의 의학자들은 과대망상과 피해망상을 보이면서 지적기능의 퇴보와 성격의 변화, 다시 말하여 오늘날의 정신분열병을 보이는 증상을 기술하였다.
그러나, 현재의 정신분열병이라고 할 수 있는 개념의 생성은 19세기 후반에 와서야 정립되기 시작했다. 이 시기에 Kraepelin과 Bleuler에 의하여 오늘날의 정신분열병의 역사가 시작되었고, Schneider의 일급증상과 함께 오늘날의 ICD-10과 DSM-IV라는 진단 기준에 이르게 되었다.
유병율
세계 전역에 실시된 정신분열병의 역학연구에서 1000명당 3명에서 10명 사이의 유병율이 보고되고 있다.
정신분열병의 유병율과 발병율은 서양과 동양, 선진국과 개발도상국과 같은 인구특성, 지역 및 문화적 차이에 관계 없이 일정하다.
대체적으로 일반 인구에서 조사된 정신분열병의 평생 유병율은 약 1% 라고 보여진다.
증상
정신분열병은 사고의 흐름에 많은 장애를 가져온다. 그결과 원래의 흐름에서 벗어나는 이탈(derailment), 이질적인 요소가 뒤섞이는 융합(fusion), 한가지 사고흐름의 구성요소가 뒤죽 밖죽으로 섞이는 혼란(mixing)등이 있다. 이와같은 결과로 신조어증(新造語症:neologism)과 drivelling등이 나타나다.
이밖에도 사고의 흐름이 갑자기 멈추었다가 완전히 새로운 사고의 흐름이 시작되는 사고의 두절(blocking)이 정신분열병에서는 특징적이다. 그리고, 사고 억제 (inhibition of thought), 사고 압력(pressure of thought)및 사고 비약(flight of thought)도 있을 수 있지만 정신분열병에 특이한 소견은 아니다. 또한, 우회적 사고(circumstatiality or tangentiality), 保續症 (perseveration)이 관찰된다.
기질적 뇌기능장애의 증거가 없다면 사고의 형태의 장애는 전통적으로 정신분열병에 특이한 증상으로 여겨졌다. 논리에 있어서 비논리적이고, 수미 일관성의 소실 (incoherent)되어 있고, 사고가 추상적이지 못하고 구체적 (concrete)이며, 연상의 이완이 있다 (loosening of association).
정신분열병에서 사고형태의 장애에 대한 몇몇 학자들의 가설을 소개하면 다음과 같다.
자신의 생각이 자신의 것이 아니라 무엇인가에 의하여 조정당한다는 정신분열병의 사고 통제의 특징이다. 예를들면 Schneider의
일급증상에 해당하는, 즉 무엇에 의하여 자신의 사고가 박탈당한다는 사고의 박탈 (thought insertion), 어떤 생각이 자신의 의
사와 관계없이 끼어든다는 사고의 삽입 (thought insertion), 자신이 어떤 생각을 하자 말자 남들이 알게되는 사고의 확산 (thou
ght broadcast)이 있다.
`망상'은 정신분열병의 흔한 증상의 하나로서 Jaspers 는 망상을 `환자의 문화적, 교육적 배경을 고려했을 때 전혀 了解불가능
하고, 설득으로 바뀌어 지지 않으며, 사실과 다른 굳은 신념...'이라고 정의하였다. Jaspers 는 망상이 생기게 된 원인을 추적해
보았을 때 충분히 납득이 되는 상황이나, 잘못된 지각등에 의해 생긴 것이라면 그 망상은 단지 `delusion-like idea'이며, 진정
한 망상이란 본원적인 일차적 망상 경험(primary delusional experience)에 의해서 생긴 것이라 하였다. 본원적 망상적 경험이란
어떤 특정한 정동상태나 의식상태에서 갑자기 새로운 의미연관이 떠오르면서 망상적 사고가 생기게 되는 경험을 이야기한다. Sc
hneider의 일급증상인 망상지각 (delusional perception)은 여기에 속한다. 이와같은 일차적 망상경험은 곧 기분과 환각에 기초
들 둔 이차적 망상속으로 섞여 들어간다. 따라서 일차적 망상은 정신분열병의 후기에는 볼 수가 없다. 일반적으로 말하는 사고내
용의 장애는 이차적 망상으로 피해망상(관계망상, 피독망상, 빙의망상 및 Capgras망상), 질투망상, 애정망상, 과대망상, 질병 망
상, 죄책망상, 허무망상, 빈곤망상등 다양한 내용의 망상이 있다.
정신분열병에서는 지각장애도 두드러진 임상양상의 하나이다. 이에 대해서 Jaspers는 imagery, pseudohallucination, true hall
ucination으로 구분하였지만 실제 임상에서는 구분이 어려울 때도 많다. 여기서는 주로 환청에 대하여 기술하고자 하였다.
환청도 정신분열병에서 흔한 증상의 하나이다. 이는 단순한 소음으로부터 뚜렷한 사람목소리에 이르기 까지 다양한 형태로 나타
날 수 있다. 환청의 심한 정도는 평가하기 어렵다. 이는 환청의 크기나 지속시간, 내용뿐만 아니라 그 환청이 환자에게 미치는
영향에 의해 평가될 수 있다. 많은 환청들은 환자의 사고에도 영향을 주기도 한다. 예를 들어 정상인과 대화하는 중에도 환청이
끊이지 않고 들린다면, 그 내용이 지리멸렬해질 수 있다. 반면 어떤 환자들은 끊임없는 환청에 시달려도 어떤 과업을 시작하면
환청이 중단되고, 겉으로는 별 사고장애를 나타내지 않을 수도 있다. 환청의 강도나 내용은 시시각각 변할 수 있으며, 갑작스런
변화는 환자로 하여금 분노발작을 일으키게 할 수도 있다. 환청은 잘 알아들을 수 있도록 뚜렷한 소리와 논리적인 내용으로 들릴
수 있을 뿐 아니라, 아주 먼 곳에서 속삭이는 것 같거나 지리멸렬한 내용이라서 환자 자신도 알아들을 수 없을 경우도 있을 수
있다. 한편 환청이 환자 자신의 사고와 갖는 연관성 역시 경우에 따라 다른데, 어떤 경우에는 환청이 환자의 비밀스러운 생각에
대하여 `언급'하거나 사고를 주입시키는 것처럼 들릴 때가 있다. audible thoughts, voicies arguing or discussion 및 voices c
ommenting on the patient's action 같은 환청은 Schneider의 일급증상에 포함되어 있다.
환청에 대하여 환자가 갖는 태도에 있어서도 여러 다양한 태도가 있을 수 있다. 어떤 환자는 아무런 관심을 갖지 않는 경우도
있고, 어떤 환자는 매우 괴로와하며 환청의 내용과 투쟁하려 하기도 하는 반면, 어떤 경우에는 환청이 지시하는 대로 자살이나
타살의 시도를 하기도 한다.
정신분열병의 초기에 많은 환자들이 depressive symptom 을 나타내며, 또한 psychotic symptom 이 어느정도 remission 되었을
때 depressive symptom 이 나타나는 경우를 postpsychotic depression 이라고 명명할 정도로 정신분열병에서 우울증상은 흔하다.
그리 많지는 않지만 hypomanic도 보인다. 불안증상은 보통 paranoid delusion 이나 갑작스런 환각의 경험으로 인해 경험하게 되
는 수가 많으나, 이러한 확실한 psychotic symptom 을 나타내기 전에 심한 불안상태를 경험하게 되는 경우도 많다. 이러한 불안
은 대체적으로는 만성환자보다 급성환자에서 더 자주 나타나지만 만성환자에서도 갑작스런 환청내용의 변화등에 의해 불안의 엄
습을 경험하는 수가 있다. 이상과 같은 일반적인 정동의 장애는 정신분열병에 특징적이라 할수 없다.
정신분열병의 정동장애의 특징적인 면은 flatterning of affect, incongruity of afect 그리고 stiffnes of affect가 특징적이
라고 할 수 있다. 이런 장애 때문에 조울병 환자와 달리 정신분열병의 정서표현은 다른 사람은 공감하지 못하는 즉 infectivity
가 없는 특징이 있다. 이와같은 정서표현의 장애로 환자를 대할 때, 환자와 emotional rapport를 형성 할 수 없는 직관적적이라
고 말해지는 praecox feeling, 쉽게 표현하여 환자가 무언가 한물간 느낌을 관찰자가 받게 된다.
어떤 종류의 치료를 하던 간에 정신분열병환자의 치료에 있어서 세가지 지켜야할 것이 있다. 첫째 어떤 원인에서 정신분열병에
걸렸던 간에 환자는 각각 특이한 개인적, 가족적, 사회적환경에 처한 인간이므로 모든 치료는 환자를 중심으로 개별화되어야 한
다. 둘째 비록 약물치료가 상당한 수준으로 발달해왔다하더라도 환자의 발병에 심리사회적인 원인이 크게 자리잡고 있으므로 생
물학적인 치료외의 치료에 소홀해서는 안된다. 셋째 정신분열병은 다양한 측면, 즉 인간존재의 거의 모든 측면에서의 장애인 만
큼 어느 한가지 치료만으로는 소기의 성과를 거둘 수 없음을 명심해야 한다. 비록 약물치료가 기본적이고 가장 효과적인 것으로
입증되었지만 심리사회적인 치료가 회복을 앞당기고 재발을 방지한다는 것 또한 여러 연구결과 입증되있는 사실이다. 따라서 정
신분열병의 치료는 심리사회적치료를 겸비한 약물치료를 원칙으로 한다. 정신분열병의 치료는 급성기의 치료와 만성기 치료로 나
눌 수 있다.
급성기의 정신분열병의 치료는 두가지 목적이 있다. 그하나는 가능한 한 조속히 그리고 안전하게 병을 효과적으로 치료하는 것
이다. 두번째로는 환자와 그 가족들에 적절한 back-up support와 counselling을 제공하는 것이다.
급성 환자는 증상이 심하고, 행동장애를 동반하는 경우가 많아서 환자를 돌보는 데 높은 수준의 간호와 supervision이 필요하여
대개 입원을 하게 된다. 특히 자해와 타해의 우려가 있는 경우는 강제 입원도 고려 되어야 하겠다.
급성기가 지났거나 만성기에 있는 환자의 치료에는 2가지 주요 목표가 있다. 그하나는 가능한 최상의 수준으로 환자가 기능을
할 수 있동록 재활하는 것이다. 두번째로는 급성기로의 재발을 막는 것이다.
이 시기의 정신분열병의 치료는 약물치료와 개인 정신치료를 포함하는 심리사회적 치료의 병용이 될 것이다. 그것은 항정신병
약물치료와 심리사회적 치료의 조합은 어느 한가지만 시행하는 것보다는 좋은 결과를 가져온다는 것이 알려져 있기 때문이다. 일
반적으로 항정신병 약물 치료가 정신분열병의 의무적인 치료법으로서 생각되면서, 임상가들은 심리사회적 개입이 환자의 통찰과
수용성을 향상시킨다는 사실을 때때로 간과해 왔다. 심리사회적 연구들은 정신분열병의 증상이 생물학적 취약성과 심리사회적 스
트레스 요인간의 상호작용 결과로서 나타난다는 가설의 모델을 개발하였다. 생물정신의학적인 개입이 취약성을 감소시키는데 반
하여, 심리사회적 개입은 광범위한 스트레스에 대한 대처능력을 향상시켜서 모든 종류의 역경을 다룰수 있게하고, 개인적인 성취
를 추구할수 있도록 해준다. 사회적 박탈감과 연관되는 것들과 같은 어떠한 환경적인 스트레스 인자들은 사회복지를 위한 환경조
사(Social casework)에 의하여 가장 효과적으로 관리되는데, 이는 적절한 주거와 재정, 직업과 여가활동의 기회등을 제공하는 것
을 시도하는 것이다. 특정한 심리사회적 책략들의 역할은 환자의 대응 능력을 강화시킴으로써 그들이 억제되어 있는 사회적 구
속들로부터 개개인의 능력을 극대화 할수 있고, 그들의 기능적 불구를 최소화 시킬 수 있도록 할 수 있을 것이다.
심리사회적 치료는 다음과 같은 여러 가지 전략을 가지고 접근한다. 환자들과 그들의 보호자들 (가정의, 정신건강 전문가, 가족
구성원들을 포함하여)이 악화가 임박하였음을 알리는 조기 신호에 대하여 인지할 수 있도록 훈련하고, 그럼으로써 효과적인 위
기 관리의 제공을 지연시키는 것을 최소화 하도록 한다. 항정신병 약물치료와 평온한 지지적 환경은 명백한 정신병적 삽화로부터
의 회복을 촉진시키는 기반이 된다. 따라서 장기간 약물 치료의 비용-효과면에서의 상대적 이득에 대하여 교육을 하고, 이와 병
행하여 마주치게될 문제들, 특히 약물을 복용하는 것에 대한 수용도의 감소와 연관된 대응에 사회정신적 전략을 합쳐 활동적으로
참여하는 것이 결정적을 이익이다. 만성정신증 환자로서 입원해 잇는 경우는 활동과 자극의 결여로 인하여 심각한 불이익이 초
래되는 경우, 경제 돈표 훈련 (Token-economy system)이 때때로 환자의 기능을 현저하게 향상 시킬 수 있다. 일상의 활동들을 to
ken으로 보상해주고, 이를 기분좋은 항목들로 교환하여 주는 것이다. 이것이 장기 입원 정신분열병 환자의 재활에 있어서 첫 걸
음이 될 것이다. 급성 정신분열병 삽화에 취약성이 있는 사람들에게 가정내의 스트레스에 대응을 강화시키는 개입을 한다면, 명
백한 삽화뒤에 2년간 악화의 위험도가 감소된다는 것이 나타났다. 이러한 개입의 임상적 잇점을 적절한 약물원칙들과 결합되어
장기간 계속되고, 인지-행동 전략의 채택(예, 환자교육, 대인관계의 의사소통 및 문제해결 훈련)과 효과적인 환경관리 기법들이
통합될때에 효과가 극대화되어 나타날 것이다. 비록 임상적 완화와 사회 복귀가 밀적하게 연관되어있기는 하지만, 치료의 목적은
언제나 기능의 회복에 우선을 두어야 한다. 여기에는 생활기술 훈련이 도움될 것이다. 사회기술 훈련은 대인관계 기술의 결함을
가지고 있는 사람들을 훈련시키기 위한 목적으로 대화 하기, 친구 만들기, 직업 구하기, 혹은 여가 활동의 확대등의 광범위하게
이용되어지는 형태의 일종의 행동치료이다. 환자들은 집단 상황에서 인간 관계의 상호작용을 예행연습하면서 스트레스를 찾아
내게 되고, 집단의 지도자들과 다른 참가자들에게 지지적인 지도를 받게 된다. 실제 생활에서의 유사한 상황에 대응하는 노력들
은 이후의 시간에서 재검토하며, 앞으로의 실행과 지도를 필요하게 된다. 퇴원후 일련간의 연구에서 약물치료만 단독으로 시행한
경우와 비교시에 사회기능 훈련 혹은 직업-기반 스트레스 관리를 추가한 경우에는 명백한 삽화의 경험율이 절반으로 줄었다. 사
회기술 훈련과 가족 관리를 조합시킨 결과 첫해동안 삽화가 일어나지 않았다. 그러나 사회기술훈련의 잇점은 이년째에 소실되었
다. 정신분열병 환자에게 주거, 낮병동, 보호 고용(sheltered employment), 지업훈련등의 적절한 사회적 지지를 제공하여 장기적
으로 관리하는 것이 필수적인 효소이다. 급성기에 있어서는 적절한 약물치료에 사회정신적 치료 전략들이 부가되어도 어떠한 추
가적인 이득도 증명되지는 않는다. 병원 환경을 증진시키려는 노력들이 특정한 약물 치료에 부수적인 효과를 타나낸다는 어떠한
증거도 없다. 물론 치료가 안전하고 지지적인 환경하에서 적절한 지도 감독하에 이루어져야 하는 것은 필수적이다. 현재 병원 환
경의 변화가 효과적인 집중적 치료를 실행할 수 있는 필수적인 효소를 차지한다는 것을 보여준다. 이러한 것들은 환자의 가정을
포함한, 공동체 환경에서의 집중적인 치료의 제공을 포함한다. 이러한 접근들은 아마도 주거 보호에서의 최소한 자극과 연관된
사회적 이환율 (Social morbidity)을 감소시킬 것이다. 교육적 기법과 가족치료의 목적중의 하나는 가족뿐만 아니라 환자에게도
정신분열병의 본질과 과정을 설명하는데 있다. 치료의 형태에 대한 교육으로부터 환자와 가족 구성원 모두 이득을 얻게 되며, 이
는 좋은 결과를 이루기 위하여 좋은 수용태도을 갖는데 중요하다. 이런 최초의 설명적인 접근은 가족 구성원들이 갖고 있는 낙인
과 당황을 줄이는데 도움이 되며, 또한 환자의 질병에 대한 인식을 증가시킬 것이다. 만약 치료자가 가족들로부터 표출되는 정서
를 감소시키는데 성공한다면, 항정신병 약물은 감량시키더라도 재발율은 급격히 감소할 것이다. 약물 예방요법과 심리사회적 관
리의 결합된 잇점들은 치료가 중단되는 경우 지속적이지 못하므로 지속적인 적용이 요구된다.