I.

임상문서구조 표준을 따르는 구조화된 퇴원요약지의 문서 제약사항 표현

Presentation of document constraints for structured discharge note     according to Clinical Document Architecture

Hwa Jeong Seo, Ph.D., Seung Kwon Hong, M.D., M.P.H, Jung Ae Lee, M.S.,

Yu Rang Park, B.S.,  Ju Han Kim, M.D., Ph.D.

Seoul National University Biomedical Informatics (SNUBI),

Seoul National University College of Medicine, Seoul 110-799, Korea, hjseo@snu.ac.kr

Abstract:  HL7 (Health Level 7) develops standards for the representation of clinical documents like discharge and consultation notes. The goal of the present study is standardization of communication between Hospital Information Systems using XML(eXtensible Markup Language)-based document representation standards. We present a method for discharge note of Internal Medicine Department. This information model implemented in a CDA(Clinical Document Architecture)-based prototype through the introduction of definitions for section and specific instance. The research may lead to the successful prototyping of a CDA-based structured discharge note.

Keyword: HL7, CDA, Discharge note, Standard, XML

배 경

의료분야의 정보화가 활성화됨에 따라 의료정보의 관리는 HL7 (Health Level 7)[1]을 기반으로 타 의료기관간의 환자 의뢰 및 협력 진료의 수행 등으로 운영되고 있다[2]. 표준 의료정보 통신 프로토콜인 HL7이 구조화된 XML(eXtensible Markup Lang- uage)기반의 통신체계로 변환되면서 임상문서구조(Clinical Document Architecture, CDA)[1]의 표준 역시 구조화된 멀티미디어 자료를 전달하는 방식으로 발전하는 추세에 있다[3].

CDA는 구조화된 임상문서를 교환하기 위한 목적으로 개발된 임상문서구조의 표준이며, XML기반의 계층적 구조를 소유하여 다양한 임상문서를 표현할 수 있다. 또한 CDA의 각각의 단계(Level One, Two, Three)에서 문서를 한층 더 풍부하게 표현할 수 있다[4][5].

코드화된 헤더를 정의한 CDA Level One에서는 부검 보고서 (Autopsy report), CT보고서 (CT- report), 퇴원요약지 (Discharge note)와 같은 문서 형식 (Document type)을 제시하고, 문서 형식에 관계없이 공통적으로 포함해야 하는 문서의 구조를 정의한다. 그러나 임상영역은 일반적으로 표준화된 의학용어의 사용이 어렵고 다양한 자원을 통합하는 것이므로 모델링하기가 어려운 실정이다. 수술보고서 및 퇴원요약지와 같은 문서 형식을 결정짓는 주소 (Chief complaint), 과거력 (History of past- illness) 및 계획 (Plan)과 같은 코드화된 구조(Coded structure)와 각 분과별 특수성을 표현할 수 있는 코드화된 내용 (Coded content)으로서의 CDA Level Two와 CDA Level Three가 아직 정의되어 있지 않다[6].

퇴원요약지는 환자가 병원에 입원해 있는 동안 환자의 전체적인 치료과정이 기록되어 있다. 이러한 퇴원요약지는 기술되어 있는 환자정보 및 임상정보를 통하여 임상의사, 간호사 및 의료관계자들에게 환자의 상태를 알려줄 수 있는 중요한 임상적 근거 문서라 할 수 있다. 본 연구에서는 이러한 서울대학교병원 내과 분과별 1166개의 퇴원요약지를 분석하여 의료기관간 의료정보 교환을 가능하게 하는 구조화된 임상문서의 프로토타입 (Prototype)을 제안하고자 한다. 본 연구에서 제안하는 프로토타입은 코드화된 구조의 문서로써 CDA Level Two/Three를 정의하는 데 기여할 것이다.

II. 방 법

본 연구에서는 CDA 표준 기반의 임상문서를 구조화하기 위하여 서울대학교병원 내과 분과별 퇴원요약지를 주질병 그룹별 조회 후 제 1순위인 질병에 대한 1166개를 선정하여 분석하였다.

1.  퇴원요약지의 구성 요소

구조화된 퇴원요약지를 위한 문서 제약사항은 항목 (Section)과 상세사례 (Specific instance)로 구분하여 표현하였다[7].

1) 항목

임상문서의 구조를 상세화하는 핵심적 구성 요소이다. 예를 들어, 환자의 과거력 (History of past illness), 활력징후 (Vital sign), 진단 (Diagnosis) 및 계획 (Plan)과 같이 퇴원요약지와 같은 문서의 형식을 결정짓는 핵심적 정보를 항목이라고 정의하였다.

2) 상세사례

활력징후 (Vital sign)와 같은 퇴원요약지의 항목에 혈압 (Blood pressure), 맥박 (Pulse rate), 키 (Height), 몸무게 (Weight), 체온 (Temperature)과  같이 항목의 실례로서 값을 가지는 정보를 상세사례라 정의하였다.

2.  퇴원요약지의 분석

1) 내과 분과별 조회

①　내과 분과 (10개) : 호흡기내과분과, 순환기내과분과, 소화기내과분과, 혈액종양내과분과, 내분비내과분과, 알레르기내과분과, 신장내과분과, 감염내과분과, 류마티스내과분과, 노인병 내과 질환

②　입원기간 : 2003-01-01 ～ 2003-12-31

2)  상위 10대 질환의 제 1순위 주질병 선정

내과 분과별 상위 10대 질환을 조회한 후, 제 1순위에 해당하는 증례를 선정하여 분석하였다. 각 분과별 제 1순위 진단으로 선정된 질병군명 및 질병군코드와 각 분과별 상위 10대 질환의 질병군의 제 1순위 진단명이 차지하는 비율은 표 1과 같다.

3) Dataset

①　퇴원요약지 분석수 : 1166사례

②　성별 / 나이

－　372명(F) / 54 ± 15.1

－　795명(M) / 57 ± 12.5

③　입원기간 : 13.4 ± 23.2

Table 1. Main disease in Internal Medicine

내과분과	질병군명	코드	비율(%)
호흡기	Respiratory Tb	A15A16	24
순환기	Ischemic heart ds	I20I25	72
소화기	Chemotherapy session	Z511	37
혈액종양	Chemotherapy session	Z511	63
내분비	DM	E10E14	82
알레르기	Asthma	J45J46	70
신장	Renal failure	N17N19	42
감염	HIV ds	B20B24	36
류마티스	SLE	M32	36
노인병	Ischemic heart ds	I20I25	40

3. 시나리오

구조화된 퇴원요약지의 교환 및 공유를 위하여 XML기반의 CDA Header와 Body부분을 서울대학교병원 내과 분과별 퇴원요약지의 분석을 바탕으로 상세화하였다. 완전히 정의되어 있지 않는 CDA Body는 퇴원요약지의 문서형태를 반영할 수 있는 프로토타입(템플릿)을 구성하여 CDA Level One의 구조에 추가하였다. 구조화된 퇴원요약지는 그림 1과 같이 상이한 의료 기관간의 환자 의뢰와 협력 진료를 가능하게 한다.

Figure . Scenario for Communication

III. 결 과

코드화된 헤더를 정의한 CDA Level One의 Header는 임상문서를 기술하는 데이터를 나타내며, 문서 정보 (Document information), 내원 데이터 (Encounter data), 서비스행위자 (Service actors), 그리고 서비스 대상 (Service targets)과 같이 4개의 논리적인 요소로 구성되어 있다[3][4].

CDA Level One의 Body는 임상문서의 실제적인 내용을 나타내며, 항목 (Section) 절 (Paragraphs), 목록 (List), 표 (Table) 그리고 비-XML 데이터로 구성된다[3][4](그림 2).

Figure . CDA Level One Header and Body

1. 항목과 상세사례 정보 추출

본 연구에서는 서울대학교병원 내과 퇴원요약지 컨텐츠의 분석 결과를 항목과 상세사례로 상세화하였다.

(a) CDA Header of discharge note

(b) CDA Body of discharge note

Figure 3. Document constraints of Seoul National University Hospital's discharge note

그림 3은 본 연구에서 상세화한 항목과 상세사례를 엘리먼트와 속성으로 표현한 다이어그램이다. HL7 CDA Release 1.0 (2000) 에서 정의되어 있지 않은 문서의 구조 및 내용은 서울대학교병원 분과별 퇴원요약지를 기반으로 진단, 주소, 과거력, 치료 및 계획과 같은 항목과 주소 항목에 대한 진단코드, 진단명, 코드 시스템과 같은 상세사례로 상세화하였다. 그림 4(b)는 본 연구에서 제안하는 CDA Body의 항목 부분을 엘리먼트로 표현하였다.

2. 퇴원요약지의 프로토타입

퇴원요약지와 같은　진료 기록의　내용은　병원마다　그리고 병원내의 각 분과별마다 (내과, 외과 등) 다른　형태를　보이고　있다. 본 연구에서는 임상영역에서도 정보 공유가 가능하도록 내원 환자의 정보가 집약된 퇴원요약지를 위한 공통된 요소들을 추출함으로서 코드화된 구조를 제안한다. 이러한 구조는 이질적으로 사용되는 퇴원요약지의 서식을 CDA 표준 형식에 맞게 표현함으로서 교환가능한 퇴원요약지를 작성할 수 있다. 표 2는 항목과 상세사례로 구조화된 퇴원요약지의 프로토타입이다.

Table 2. Architecture of discharge note based on the definition of section and specific instance

CDA Header
Document Type
Period of stay
	입원일시(Date of admission)
	퇴원일시(Date of discharge)
Provider
	입원병동(Ward)
	진료과(Department)
	주치의 (Consultant ;지정의 / 주치의 / 수석의)
Patient data
	환자번호(Patient type)
	성별(Administrative gender)
	나이(Administrative age)
Signature
	Sign여부 (Signature)
	작성자(Fellow physician)
CDA Body
Diagnosis
	진단코드(Code)
	진단명 (Main diagnosis)
	코딩시스템 (Coding system)
CC
	질병코드 (Code)
	질병명 (Main CC)
	코딩시스템 (Coding system)
ONSET
History
	문제목록(Problem lists)
	현병력(History of Present Illness)
Progress
	입원시경과 (Progress)
		완치 / 호전 / 유지 / 악화 / 사망
	입원후경과_기타정보 (admission information)
	중요검사소견(Lab tests)
Therapy
	퇴원형태(Type of discharge)
		귀가 / 사망 / 자의퇴원 / 타병원으로전원
	퇴원시 처방(Medicine)
		투약명
		투여량
		투여횟수
	외래예약정보(Outpatient reservation)
Plan

구조화된 퇴원요약지는 XML기반 CDA의 구조를 수용하고 있기 때문에 안과 및 정신과와 같은 특수한 영역 혹은 외과와 같은 폭넓은 영역으로 광범위하게 확장되고 응용될 수 있다.

IV. 결론 및 고찰

본 연구에서는 임상시스템 사이에 데이터의 메시지를 담당하는 임상문서의 표준인 CDA를 기반으로 진료의뢰서 및 퇴원요약지와 같은 문서 형태로 임상정보를 통신하고자 서울대학교병원 내과에서 발행되는 분과별 퇴원요약지를 분석하여 문서의 제약사항을 상세화하고 표준문서형태인 퇴원요약지의 프로토타입을 제안하였다.

임상 의료정보의 교환에 대한 표준화 기술의 중요성과 더불어 확장성이 좋고 구조화된 언어인 XML의 발달이 가속화되고 있다. 본 연구에 제안하고 있는 구조화된 임상문서는 이러한 XML기반으로 임상문서구조표준에서 상세화되어 있지 않은 CDA Level One Body의 코드화된 구조를 추가한 퇴원약지의 프로토타입이다. XML기반으로 구조화된 퇴원요약지는 웹 상에서 구조화된 문서를 전송 가능하도록 설계된 표준화된 텍스트 형식이므로 타 정보 서비스 기관과의 협력 체계를 구축할 수 있으며, 진료과 마다 다양하고 상이한 서식의 정보를 표현할 수 있고 의료정보 통신의 현실을 감안한 환자 중심으로 임상 정보를 임상문서로 통합할 수 있다.

나아가 본 연구는 CDA Level Two/Three 표준화 개발 과정에서의 발전을 지원할 수 있을 것이며 진단, 치료 결정의 향상을 목표로 어느 한 분야가 아닌 생물학, 의학, 약학 등을 통합, 관리할 수 있는 구조를 모델링하는 데 있어 핵심적 역할을 할 수 있으리라 본다. 그러나 본 연구에서와 같이 제안된 여러 임상문서의 프로토타입에 대한 유용성을 평가할 수 있는 방법과 활용 계획을 구체적으로 제시하는 것이 선행되어야 할 과제로 남는다. 앞으로 본 연구는 서울대학교병원 내과 분과별 퇴원요약지를 분석하여 도출된 임상문서의 프로토타입의 유용성을 평가하는 방법을 제시함으로서 의료기관간 의료정보 교환을 가능하게 하는 구조화된 임상문서의 정보 모델 (Information model)을  평가할 수 있는 전략을 제시하고자 한다.

감사의 글

퇴원요약지의 분석과 구조화에 적극적으로 참여해 주신 서울대학교병원 의무기록과 선생님들과 서울대학교 의과대학 스누비 연구실 여러분께 감사의 말씀을 올립니다. This study was supported by a grant from Korea Health 21 R&D Project, Ministry of Health & Welfare, Republic of Korea (03-PJ1-PG3-21000-0009).

참고문헌

1. Health Level 7, Inc. http://www.hl7.org

2. Wolff AC, Mludek V, van der Haak M, Bork W, Bulzebruck H, Drings P, Schmucker P, Wannenmacher M, Haux R., Using the eXtensible Markup Language (XML) in a regional electronic patient record for patients with malignant diseases, Medinfo. 2001;10(Pt 1):698-702

3. Dolin RH, Alschuler L, Boyer S, Beebe C; Kona Editorial Group, An update on HL7's XML-based document representation standards, Proc AMIA Symp. 2000;:190-4

4. G. Paterson, M. Shepherd, X. Wang, C. Watters, D. Zitner, Using the XML-Based Clinical Document Architecture for Exchange of Structured Discharge Summaries, 35th Annual Hawaii International Conference on System Sciences (HICSS'02)-Volume 4, 2002

5. Heitmann KU, Schweiger R, Dudeck J., Discharge and referral data exchange using global standards--the SCIPHOX project in Germany, Int J Med Inf. 2003 Jul;70(2-3):195-203

6. Dolin RH, Alschuler L, Behlen F, Biron PV, Boyer S, Essin D, Harding L, Lincoln T, Mattison JE, Rishel W, Sokolowski R, Spinosa J, Williams JP., HL7 document patient record architecture: an XML document architecture based on a shared information model, Proc AMIA Symp. 1999;:52-6

7. Bludau HB, Wolff A, Hochlehnert AJ., PresentingXML-based medical discharge letters according to CDA, Methods Inf Med. 2003;42(5), 552-5