구급활동일지를 통한 중증도 판단 응급 정보 시스템의 설계

Design of Emergency Information System for Evaluation the Triage of emergency-patient by the Ambulance Record..

Ki Won Kang, Sun.Kuk Yoo., Yoo Sang Yoon †

Department of Biomedical Engineering, Yonsei University College of Medicine.

†Department of Emergency Medicine, Yonsei University College of Medicine.

Abstract: We design the emergency information system for evaluation the triage-result of patient. For this object, we analysis the Korean and foreign ambulance records and classify the items according to the interrelation. By this-result , we transform the MTS(Manchester triage system). For implementaion of the information system ,we grasp the relations of  information items through class diagram and express the web screen  by C# ASP.

Keyword: emergency information system, manchester triage

I. 배 경

응급의료체계는 사고 또는 불의의 대량 재해 등으로 응급환자가 발생 하였을  때 최대한 빠른 시간 내에 적절한 진료를 행할 수 있도록 한 것으로 ,  일반적으로 병원전 단계, 후송단계, 병원단계 등의 3단계로 이루어져 있다.[1] 이중 후송단계에서는 응급 구조사에 의한 현장처치 및 병원으로의 이송이 핵심이 된다 . 이때  환자 상태의 중증도에 따라 ,이송될 병원이 결정된다면  환자의 예후 및 경제적 여건을 개선할 수 있고 , 응급실의 과밀화 해소 에도 기여할 수 있다. [2] 그러나 현실은 환자의 상태와 상관없이 구급대의 역할이 단순환자 이송기능에만 머물러 있다[3].이는 우리나라 환자나 보호자의 의료에 대한 정서적 측면에 의한 원인도 있지만 또한 병원전 응급 상황에서 중증도 적용이 용이하지 못하다는 점도 있다. 사용할 수 있는 장비나 자원의  제한과 중증도 분류체계의 복잡성[4]보다 중요한 원인으로 응급상황에서 환자 상태 파악과 처치에도 부족한 시간에 중증도 분류에 충분한 시간을 할당할 만한 여유가 없는 것이다. 따라서 본 연구에서는 병원전 응급상황에서 중증도 분류체계를 별도로 숙지할 필요 없이도 . 환자상태에 대한 기록만으로 중증도 분류 체계가 이루어 질 수 있는 방안에 대해 연구해 보고자 한다,

II. 방 법

구급활동일지는 구급대원이 의료기관에 도착하기 전까지 환자상태와 응급처치 내용을 기록한 것으로 응급의료에 관한 법률[5]에서 그 작성을 의무화하고 있다. 따라서 구급활동일지에 기록된 정보를 바탕으로 환자의 중증도 분류가 행할 수 있게 하기 위해 적절한 중증도 분류체계를 구급활동일지에 맞게 변형하야 적용 시키는 방안을 모색하였다.

1.중증도      분류체계의        선택

의학분야에서 중증도 분류체계는 중환자실이나 병원 응급실등에서 이용 가능한 체계가 대다수이며, 병원전 상황에서 쓰이는 환자분류체계도 외상환자에 치우쳐져 비외상환자까지 포함하고 있지는 못했다. 병원전 응급상황에서는 혈액검사나 방사선 기기 등,  각종 진단기기들을 이용하기가 어렸고 , 응급구조사의 의료지식의 제한점, 무엇보다 환자의 상태에 대한 진단명을 기대할 수 없다는 특징을 지닌다. 따라서 본 연구에서는 환자의 증상 및 징후를 바탕으로 중증도 분류를 수행하는 MTS(Manchester triage system) 분류체계를 선택하였다.[6] MTS 중증도 분류체계에서는   환자는 의학적인 진단명(Diagnosis)이 아니라  증상 및 징후(Signs/Symptoms)를 통해  5가지 그룹 중 하나로 분류 된다(Immerdiate/Emergency/Urgency/Semi-urgency/Non-urgency) 병원전 상황에서  환자에 대한 판단은  환자의 진단명이 아니라 환자의 증상 및 징후를 통해 이루어질 수 밖에 없다. 이러한 면에서MTS(Manchester Triage System)에 기반한 중증도 분류체계는 병원전 상황에서 이용하기에 적절한 분류체계라 하겠다.

2.구급활동일지의      항목      분석

중증도 분류 체계를 위한 구급활동일지의 변형과정을 위해 우리나라 구급활동일지[7]의 각 항목들을 형식상의 구분과 내용의 관련정도에 따라 분류하였다. 하지만 우리나라 구급일지가 환자의 과거력을 기술할 수 있는 문항이나 사건이나 환자상태 기술 문항이 지나치게 단순화 되어 있어 정보량이 빈약하므로 해당 내용의 자세한 기술을 위해 해당 정보를 담고 있는 외국의 구급활동일지[8]의 정보를 참조했다.

3.중증도   분류체계의      변형

중증도 분류법을 구급일지에 도입하기 위하여 우리나라 1급 응급구조사의 업무와 역할을 참고기준으로 하여 앞서 항목 분석과 비교를 통해 분류된 구급일지의 항목  범위 안에서 중증도 분류 항목이 가지는 의미를  최대한 표현하고자 하였다. 이를 위해 접수관리영역, 과거병력영역, 사건상황영역, 관찰검사영역의 4개 영역을 기본 구성성분으로 하여 해당사항이 있는 성분에 맞게 재작성 하였다.

4.구급활동일지의                            모델링과                     web             based            system                            구축

접수관리영역,과거병력영역,사건상황영역,관찰검사영역 에서 각 영역들 내의 항목들 사이의 관계를 class diagram 으로 모델링하고 이 결과를 바탕으로 C# 을 이용한  ASP를 바탕으로 한 web application을 구축했다.인터넷 기반의 ASP 형태는 여러 다른 의료정보시스템들과 유기적 통합이 용이하다는 측면에서 응급의료정보시스템에서도 효과적인 방안[9]이 될 수 있다.

III. 결 과

	우리나라 구급일지 항목	외국 구급일지 항목 도입항목
접수관리영역	신고일시,신고자인적사항,출동시간,현장도착시간,현장출발시간,병원도착시간,귀소시간,환자인적사항,이송내역,미이송내역,참여대원상황	환자발생상황,환자발생위치
과거병력영역		알러지,내과적질환,마지막음식섭취력,기타질환,심혈관계질환,현재투약력
사건상황영역	질병종류, 교통사고유형,외상원인	증상 및 징후, 통증양상
관찰검사영역	생체활력징후,응급처치내용, 구체적기술,M/S(AVPU)	이학적검사분류표 눈검사, 피부검사, CPR 응급처치내용, ECG, 산과적문의, 혈당,정맥주사내용

구급활동일지 분석결과를 바탕으로  구급활동일지의 각 항목들을 접수관리 영역, 과거병력영역 ,사건상황영역, 관찰검사영역 크게 4가지 영역으로 구분하고 배분하였다.

<표 1>  구급일지의 문항 분석

접수관리영역은 응급구조의 신고 및 접수 와 관련된 정보, 구조 활동 과정의 시간적 확인을 하는 정보와 환자 이송과 관련 된 정보, 기타 통계 및 관리에 관한 내용 등으로 구성된다. 의학적인 관점에서 이 영역에서 회득 될 수 있는 주된 것은 환자의 성별/나이 같은 환자의 인적사항에 대한 정보 등이 될 수 있다. 과거병력영역은 환자나 보호자로부터 환자의 기존질환에 대한 정보를 얻는 영역이다. 사건상황영역은 환자가 응급 상황의 이유. 사건 발생시 구체적인 상황등이 기술되는 영역으로 보호자나 환자에게서 파악된다 관찰검사영역은 응급구조사가 환자의 상태를 객관적인 검사나 관찰을 바탕으로 나온 정보들이 파악되는 영역이다.

MTS 항목	사건상황영역	관찰검사영역
흉통 심장통	흉통, 심장통
흉통비이상적맥박수	흉통	맥박수 >120 or <60, ECG(MI/Angina)
두통 측두옆의 압통	두통	측두엽의 압통 관찰
두통 뇌막염 의심	두통	온도>37.5, 목경직 관찰, 피부의 Ras

구급활동일지의 정보들을 분석하여 분류한 결과를 바탕으로 MTS(manchester triage score)분류체계를 재구성하였다 가령 MTS 중증도 분류에서 흉통 환자가 비정상적인 박동수를 보이는 경우는 사건상황영역에서 흉통이라는 항목과 관찰검사영역에서 맥박수가 120회이상이거나 60회이하혹은 ECG에서 이상결과가 관찰될 경우로 변형하여 해석하였다.

<표 2> 중증도 분류 체계의 변형

한편 MTS 중증도 분류체계에서는 환자의 정신상태(M/S) 평가에서 G.C.S법을 사용하여 이를 이용한 TRTS (Triaged-revised truma score)를 채택했으나 우리나라 실정에서는 G.C.S 법이 아니라 AVPU법을 쓰고 있으므로 이를 이용하여 환자 평가를 시행한 연구 들을 참조하여 외상환자의 경우는TS( triage score), 비외상환자의 경우는 MTS(modified triage score)[4]를 본 시스템에 적용했다. 이 떄 MTS 에서는 TRTS를 세가지 그룹으로 구분하나 정신상태평가 하는 방법이 다르므로 이러한 체계를 그대로 도입할 수 없어  본 연구의 TS. MTS 에서는 정상인 경우와 Immediate group 두가지 그룹으로 구분했다.이 경우 본래 MTS 중증도 분류에서는 Emergency  group 으로 분류될 수 있는 환자도 본 연구에서는 Immerdiate로 분류될 경우도 발생 할 수 있으나  평가에서 위음성(False negative)를 방지한다는 측면에서 중증도 분류의 의미와는  적용을 달리했다.  또한 MTS 분류체계에서는 Umblical cord porlapse 와 같이 사실상 병원전 응급상황에서 진단하기 어려운 항목들이 있으므로 이러한  문항들은 배제하였다

<그림1>은 중증도 분류를 위해 만들어진 항목들간의 연결관계의 일부를 나타낸 것이다. 이러한 연결관계는 어떤 항목의 정보가 다른 항목과의 정보 연결에 의해  중증도가 결정되는 것을 보여준다. 가령 두통이 있는 환자에서는 통증의 심한 정도에 의해서도 중증도가 판별될 수 있지만 ,통증 정도가 심하지 않을 경우라도 목의 경직이나 고열, 광공포, 피부에 rash 등이 관찰되는지에 따라 중증도가 결정될 수도 있는 것이다.

<그림 1> 통증과 연결관계를 갖는 항목들

<그림 2>는 중증도 분류에서 가장 핵심이 되는 사건상황영역과 관찰검사영역의 항목들의 관계를 나타낸 그림이다 클래스간의 관계를 나타낼 때 사용한 스테레오 타입은 두 가지로서 <<subscribe>>는 특정 이벤트가 한 클래스에서 발생시 연결된 다른 클래스에 통보하는 관계임을 나타내는 것이고 <<derive>>는 다른 클래스에서 입력된 정보를 바탕으로 새로운 정보를 유도할 수 있는 관계임을 나타낸다.  사건상황영역에서 특정 증상 및 징후를 입력하게 되면, <subscribe>관계에 의해 추가정보가 필요한 항목들에  해당되는 클래스의 정보를 얻게 된다. 증상 및 징후영역에서 통증과 관련된 항목들(요통,두통,흉통,등) 이 선택되어 지면  통증정도가 어떠한지, 방사통인지, 반발통인지, 주기를 띠고 있는지 파악되어야 한다. 증상및징후 클래스에서 외상 항목이 선택되면, 외상의원인 클래스에서 구체적인 외상의 원인이 밝혀져야 하고, 교통사고가 외상의원인 클래스에서 선택되면 안전벨트 형태, 외부적 손상 ,교통사고 종류, 환자의 차량내 위치등에 대한 교통사고 내용이 밝혀져야 한다. 증상및징후 클래스에서 특정 항목이 선택되어 지면  관찰검사영역에서 해당되는 검사 나 관찰검사 결과 정보를 입력받아야 한다. 이떄 목경직 검사나 방광 팽창 같이 다른 검사 결과들과 그룹화 하여 하나의 클래스를 이루기 어려운 항목들은 기타클래스(1,2)로 분류하였다. 또한 MTS(modified triage score)와 TS(triage score)는 환자의 상태를 생체활력 정보를 바탕으로 수치화된 형태로 파악하는 중증도 분류체계로서 외상이면 TS(triage score)가 비외상인 경우 MTS(modified triage score)에서 계산하게 된다. 증상및징후 클래스와 생체활력징후 클래스에서 해당정보를 받으면 <<derive>>관계에 의해 해당되는 계산법에 따라 환자 상태를 판별하게 된다. 한편 와의 관계 없이도 해당 클래스는 그 자체정보만으로 중증도를 결정할 수도 있다. 한편 기본적으로 한 클래스는 다른 클래스와의  관계 없이도 해당 클래스는 그 자체정보만으로 중증도를 결정할 수도 있다. 가령 눈 검사에서 비정상적인 반응이 나올 경우 Immerdiate group으로 판별될 수 있다.

<그림 2>사건상황영역과 관찰검사영역들의 정보들 관계를 나타낸 class diagram

<그림 3>은 구급활동일지를 C#을 이용, Web application 으로 구현한 화면의 일부를 나타낸다 4가지 각 영역별( 접수관리, 과거병력, 사건상황, 관찰검사) 로 별도의 화면으로 구성하였으며 위쪽에 버튼을 누르면 해당영역의 화면이 나타나게 된다. 환자의 정보를 입력한후 최종결과 버튼(빨간색)을 누르면 <그림4> 의 화면이 나타나 환자의 중증도 분류 결과를 알려주게 된다.

<그림 3> 사건상황영역 화면

<그림 4> 중증도 판정 결과 화면

IV. 결 론

응급 환자에서 긴급한 응급처치를 요하는 환자는 전체응급환자의 10~15%를 점유하는 것으로 보고되고 있다. 이러한 환자들을  중증도에 따라서 치료가 가능한 병원으로 직접 이송하는 경우에서  환자의 예후가 양호하다고 보고되고 있다. 이러한 의미에서 중증도 분류는 응급의료의 중요한 분야이지만, 병원이외의 장소에서 근무하는 응급요원이나 중,소병원에서 근무하는 의료인은 응급의료에 대한 임상적 경험이나 학문적 지식이 충분하지 않으므로, 응급환자의 중증도를 신속하게 평가하지 못하는 경우가 많다. [4]

또한   병원전 상황은 이용할 수 있는 검사기구가 한정되 있고 시행할 수 있는 이학적 검사도 제한이 있다. 이러한 면에서 사건발생 상황이나 환자가 호소하는 증상 등은 다른 정보에 비해 획득이 용이하면서도 환자파악의  중요한 근거가 될 수 있다.  이러한 정보를 처음  파악할 떄 실질적인 내용으로 이루어진다면 환자의 병원전 중증도 파악에 도움이 될 뿐만이 아니라 이후 병원에서 진단이 이루어 질 떄도 효과적으로 질환에 접근하는데 도움이 될 수 있다. 하지만 중증도 분류를 위한 변형과정에서   기존의 구급활동일지보다 정보량이 많아져 정보기입에 따른  단점이 발생 할 것으로 예상되므로   향후 효과적인 형태의 Interface 방향에 대한 연구가 이루어져야 하겠다.

감사의 글

* 본 연구는 2003년도 보건복지부지정 특정센터연구지원 연구개발 사업 연구비에 의하여
연구되었음.(과제번호: 02-PJ3-PG6-EV08-0001)

참고문헌

1. Min SS, Kim JJ, Lee G, Park CW, Yang HJ, Ryoo E , SY SH, et al .Evaluation of pertinence in prehospital triage and management by paramedic's reports. The Korean Society of Emergency Medicine,Vol 11, No4

2. Seo KS, Lee JH, Kim JK, Kam S, Park JB,Yun Yk . A development of triage in the emergency department

Vol 9, No1

3. Kim YK, Ryoo JH, Moon WS, Chun BJ, Heo T, Min I. An analysis on the patient transported via 119 system. The Korean Society of Emergency Medicine, Vol 11, No 2

4.Hong ES, Lim KS, Kim SM, Hwang SO.Triage Score and modified triage score;  new methods to triage all emergency patients  .The Korean Society of Emergency Medicine,Vol 7, No 2, Jun199

5.The regulation on the organization and the management of rescuers and EMT. Ordinance of Ministry of Government Administration and Home Affaris No 167.2002, Kore

6.Kevin MJ, Janet M, Jill W. Emergency Triage.2nd ed. BMJ Publishing group; 2001 p

7.accompanying vol 1 ambulance report

8.Ambulance report in state of Wisconsin, Central WashingtonUniversity Paramedic Program-Ambulance Record, Washington National Hospital Ambulatory medical care survery ;2005 emergency department patient record

9.Kim TK, Kim HS, Yoo SK . Investigating research on the degree of frequency and importance of tasks for framing the EMTs occupational description. The J of the Korean society of emergency medical technology Vol 4(4); 2000