건국대학교병원 전자의무기록 시스템의 진료 의무기록서식 개발 사례

Development of the Medical Record Forms                                          in Electronic Medical Records System of Konkuk University Hospital

Hee-Gyung Joe M.D., In-Sik Lee M.D., Moo-Kyung Seong M.D., Ph.D.

EMR Development Team, Konkuk University Hospital, Seoul 143-729, mdlis@kuh.ac.kr

Abstract: We introduced the medical record forms in electronic medical records system of Konkuk University Hospital(K-EMR). Here we focused on the structure and main function of medical record forms of K-EMR. We wish it will provide some help to the establishment of the Electronic Health Records System and high quality in medical environments in Korea.

Keyword: K-EMR, EMR, HIS, electronic medical records, medical record form, hospital information system, order communication system, Konkuk university hostpital

I. 서 론

현대의 의료환경은 의료 및 정보기술의 빠른 발전과 함께 한편으로는 의료소비자 및 의료종사자들의 의료정보 요구도가 전문화, 고급화되는 등 급속한 변화를 보이고 있다. 일례로써 고령화 사회의 도래 및 만성 질환자의 증가, 평생 고객관리 개념의 확대 등으로 인한 유비쿼터스 의료환경에 대한 요구도 증가를 들 수 있다. 따라서 현 단계에서는 기존의 의무기록들이 이러한 요구에 적절히 대응할 수가 없으며, 방대한 의무기록 자료의 보관 및 활용을 위해서는 의료정보의 디지털화가 필수적으로 고려될 수밖에 없는 현실이다.

EMR (Electronic Medical Record System)이란 미국 MRI(Medical Record Institute)의 정의에 따르면 종이매체에 의해 기록돼 온 모든 의료기록을 그 업무처리 구조나 정보의 범위, 정보내용에 있어 변형 없이 동일하게 전산화를 통해 업그레이드 시킨 형태를 말한다. 따라서 환자의 진료를 중심으로 발생한 자료나 진료 및 수술검사 기록을 전산에 기반하여 입력, 정리, 보관하는 시스템을 통칭한다. EMR에는 환자의 기초정보부터 병력사항, 약물반응, 건강상태, 진찰 및 입 퇴원기록 방사선 및 화상진찰 결과, 기타 보조연구결과 등이 모두 포함되므로 처방전달시스템인 OCS와 영상전송시스템인 PACS 등 컴퓨터를 통해 진료에 필요한 모든 정보를 공유 검색할 수 있어야 하므로 `디지털 병원 구현의 마지막 단계‘로 불린다. 또한 개인의 전 생애에 걸쳐 모든 형태의 건강정보를 담고 있는 전자의무기록이기 때문에 개인건강정보의 입력, 저장, 처리, 교환, 출력, 보안 등이 보장되어야 하고, 또한 정확하고 완전한 건강정보를 제공하여야 하며 의학지식에 기초한 의사결정을 지원할 수 있어야 한다.

최근 EMR 시스템을 개발한 건국대학교병원은 소프트웨어는 물론, 하드웨어, 네트워크와 교육 시스템 등 핵심 IT 인프라를 일괄 구축하여 사실상 국내 첫 '유비쿼터스 병원'을 구현하였다. 건국대병원의 종합의료정보시스템은 처방전달시스템(OCS)과 전자의무기록(EMR), 전사자원관리(ERP) 등에 컴포넌트기반개발(CBD) 방법론을 적용하였으며 최초로 웹을 기반으로 개발된 전자의무기록 시스템이다.

'K-EMR'로 명명된 전자의무기록시스템을 통하여 환자와 병원 의료진 및 임직원 간의 정보 유통을 원활하게 지원하고 병실에 무선랜을 설치, 노트북을 사용해 진료 접점에서 자료를 실시간으로 처리할 수 있다. 또 국내 최초로 지문인식시스템을 도입, 의료진의 책임 있고 신속, 정확한 처방을 지원할 수 있게 하였다.

본 연구에서는 가장 최근 자체적으로 EMR을 개발하여 성공적으로 활용하고 있는 건국대학교병원 전자의무기록(K-EMR) 시스템 중 진료서식 개발에 대한 사례를 보고하고자 한다.

II. 본 론

1. 개발 배경 및 구축 과정

K-EMR시스템 개발은 2004년 4월 사업에 착수, 1년 3개월에 걸쳐 진행되었다. 진료서식은 TFT 교수들으로 구성된 사용자팀과 현대정보기술팀으로 구성된 EMR 개발팀이 2004년 4월부터 8월까지 기초준비를 거쳐 9월부터 본격적으로 진료서식 기본디자인에 착수하였다. 입력 및 조회를 위한 기본골격체계 및 용어 및 각종 서식 분석 및 개발, OCS시스템 개발을 진행하였으며 2004년 후반기부터는 진료서식의 내용(contents) 개발, 원무시스템과의 업무조정, 보안과 인증, 권한문제까지 영역을 확장하였다. 네트워크, 하드웨어 개발 등은 동시에 별도로 진행되어 진료 EMR에 대한 기반구조를 갖추었다. 2005년 3월부터는 의료진 대상 전산교육을 시작하여 6월 전산시스템의 모의 진료와 7월 시범진료를 통해 시스템 검증을 완료하는 등 안정적 시스템 구축에 만전을 기했다. 2005년 8월 신병원 개원과 동시에 K-EMR은 본격적으로 가동되고 있으며 현재까지 성공적인 진료환경을 제공하고 있다.

2. K-EMR 진료서식의 특징

가. 의무기록의 편의성 및 유연성

첫째, 의료진의 입력을 편리하게 하기 위해 공통서식 및 과별서식을 개발하였으며 보다 유연한 입력을 위한 템플릿, 상용구, 다양한 free text 및  문서작업기능 부여, 이미지 작성, 누적표 및 설문지 기능, 오더나 진단명 자동불러오기 기능 등을 개발하였다. 둘째, 사용자별 환경설정 기능을 지원하여 사용자별로 메뉴를 따로 관리하고 관심검사항목 및 대상자 관리, 권한관리, 각종 순서 관리기능을 부여 하였다. 이로써 입력 시 클릭 횟수를 최소화하고 화면구성을 자유롭게 선택할 수 있는 등 개별유저별 맞춤서식 기능을 제공하였다.

나. 최신기술 적용으로 미래 지향적 시스템 환경   MVC(Model View Control) 모델을 적용하여 데이터와 사용자인터페이스(UI), 프로세스를 분리하여 개발하였다. 또한 컴퍼넌트 개발 방법론 적용으로 상황의 변화에 신속히 대처할 수 있음으로서 입력한 의무기록의 수정 및 보완을 편리하게 할 수 있다. 또한 최초의 웹 기반 전자의무기록시스템으로서 지문인식으로 의무기록을 가능하게 하여 환자 접점에서 의료진이 언제 어디서나 실시간 의무기록 작성이 가능한 모바일 비즈니스 환경을 제공한다.

다. 서식외 환경과의 완벽한 인터페이스 구축

건국대학교병원 종합의료정보시스템에 로그인하면  EMR, PACS, 그룹웨어, 데이터웨어에 별도의 접속 절차 없이 업무를 수행할 수 있다. 또한, 영상의학검사의 PACS, 병리 및 진단검사의학의 LIS, 각종 의료장비와의 인터페이스, 광파일, 동의서나 특수한 서식의 입력 지원을 위한 OCR(Optical Character Recognition, 광학문자인식)서식 등을 EMR 내에서 자유롭게 조회하고 입력할 수 있다.

라. OCS와 EMR의 동시개발

기존 병원들이 이미 사용하고 있던 OCS를 새로이 개발하는 EMR와 연동하는 데에 많은 어려움이 있는 데에 반하여 K-EMR은 기존 OCS를 과감히 탈피하여 새로운 OCS와 EMR을 동시에 개발함으로써 사용자의 편의성이 극대화 되었다. 따라서 OCS의 내용을 그대로 EMR로 불러들여 자동 입력할 수 있는 기능 및 기록 조회시 오더내용을 EMR에서 자유롭게 검색할 수 있는 기능 등이 가능하였다.

3. 구성 및 핵심기능

가. 구성 및 기능

기본적으로 의사의 진료를 위한 의무기록시스템은 2 모니터 시스템으로 구성되어 있다. 좌측은 진료기록을 하는 EMR 화면이고 우측은 처방을 발행하기 위한 OCS 화면이다. 좌측의 상단에는 환자에 대한 공통정보가 항상 보여지게 되고 공통정보로 관리되는 항목은 등록번호 등의 환자기본정보, 진단명, 수술명, 감염과 알레르기 및 약물부작용 정보 등으로 구성된다. 이러한 환자공통정보는 진료 및 간호에서 공통으로 관리하며 상호조회 및 입력이 가능하다. 바로 아래에는 대상환자리스트와 서식지를 선택할 수 있는 서식리스트, 사용자별로 편리하고 빠르게 원하는 기능을 불러올 수 있도록 세팅할 수 있는 퀵메뉴 버튼들이 놓여져 있다.

좌측의 메인화면은 다시 둘로 나뉘는데 좌측은 주로 조회를 위한 부분, 우측은 주로 의무기록 입력을 위한 부분으로 구성된다.

Fig 1. 2-Monitor system view of K-EMR

환자목록에서 대상환자를 선택하면 좌측 조회화면에는 가장 최근의 진료기록과 목록이 조회되고 우측 기록화면에는 환자의 진료상태에 따라 해당되는 서식화면(입원초진 또는 경과기록, 외래초진 또는 경과기록 등)이 자동으로 선택되어 열리게 된다.

Fig 2. Left monitor view of K-EMR

좌측 조회화면에서는 우측에서 작성한 의무기록을 미리 확인할 수 있는 미기보기 기능, 각종 서식지를 종류별로 구분해서 시간 순으로 목록을 정리한 목록조회, 지금까지 작성된 의무기록을 최근 시간 순으로 조회할 수 있는 기록조회, 오더 및 검사결과만을 조회하는 기능, 간호정보지 및 입원환자의 vital sign을 조회하는 기능 등이 있다.

우측 입력화면은 환자의 진료상태에 맞는 서식이 디폴트로 열리고 이를 변경하고 싶은 경우 서식리스트에서 다른 종류의 공통서식지나 과별특수서식지를 선택할 수 있다.

이와 같이 서식지는 공통서식이 위주가 되어 입력을 하는 형식이다. 공통서식은 입원 및 외래, 초진 및 경과기록지, 응급실기록지, 타과의뢰 및 회신기록, 수술 및 마취기록지, 입퇴원요약지 및 ICU Note, On/Off Duty Note, Transfer Note, 단기입원기록, 인턴기록지 등으로 구성된다. 이에 반하여 과별특수서식은 진료과의 특수성을 감안하여 각각의 사용자에 맞춤으로 프로그램한 서식지다.

또한 공통서식지의 응용범위와 활용도를 높이기 위해서 다양한 템플릿 기능을 지원하였다. 템플릿이란 자주 기록하는 의무기록 내용을 특정 형태로 처리하여 고정된 형식으로 기록에 이용하는 것으로 여기에는 기본 템플릿, 공통 템플릿, 과별 템플릿이 있다. 기본 템플릿은 공통서식지 내에 포함되어 있는 항목으로서 예를 들면 당뇨, 고혈압 등과 같은 과거력, 흡연력, 음주력 등과 같은 사회력, 주요 가족력 등이 팝업창으로 뜨게 된다. 공통 템플릿은 기본적인 계통문진, 각종 신체검진 등에 대한 항목으로 구성되며, 과별 템플릿은 과별로 활용도가 높은 항목들을 사용자가 직접 작성하여 활용하게 된다.

한편 진료기록 내에서 이미지 작업을 할 수 있는 이미지 처리 프로그램을 개발하였다. 단축키를 눌러서 이미지작업 Pop-up 화면을 열어서 미리 등록된 리스트에서 원하는 이미지를 선택한 후 편집하거나 글씨를 입력하여 원하는 기록의 부분에 삽입할 수 있게 하였다. 또한 내시경 사진, 수술시의 사진, 환부사진 등의 사진자료는 저장된 로컬 컴퓨터에서 불러내어 편집하고 진료기록에 포함시킬 수 있다.

Fig 3. Image data view

또 다른 진료기록 형태로서 OCR 기록이 있으며 이는 일종의 특수서식에 해당한다. 여기에는 각종 동의서, 보고서, 특수한 형식이어서 서식에 포함할 수 없는 의무기록이 포함된다. OCR 기록지는 진료실에서 서식지를 출력하여 수기 등으로 기록을 추가한 이후 의무기록실에 보내어지며 바로 스캔 작업을 거친 후 의무기록에 하나의 특수서식으로 구분되어 포함되도록 하여 EMR 조회가 가능하게 된다.

Fig 4. OCR form of K-EMR

나. 핵심기능

첫째, 앞에서 설명했듯이 공통서식 내에서 항목별로 또는 과별로 특수 서식을 다양하게 활용할 수 있도록 지원하는 템플릿 작성 및 관리 기능이다. 이러한 서식지와 템플릿은 상황에 따라 하나하나씩 프로그램화하는 방식이 아니라 서식지 및 템플릿 작성‧관리 프로그램을 개발하여 이를 활용하면 빠르고 쉽게 원하는 서식과 템플릿을 언제든지 새로이 만들 수 있도록 하는 동적처리기능을 구현하였다.

둘째, 신속하고 다양한 입력 편의성을 제공하는 Free Text 기능이다. 각종 문서작업기능을 부여하였으며, free text를 효율적으로 작성할 수 있게 하는 ‘상용구’ 기능을 개발하여 자주 쓰이는 어구를 미리 등록해 놓고 필요시 단축키를 이용하여 원하는 부분에 빠르고 간편히 입력할 수 있다. 상용구 역시 상용구 관리프로그램을 활용하여 개별 유저가 수시로 등록 및 수정, 입력을 할 수 있다.

셋째, 환자의 모든 기록 내용을 일목요연하게 구조화 시킨 의무기록 검색기능이다. 전체 화면에 팝업창으로 뜨는 전체기록조회 기능을 이용하면 원하는 환자에 대한 진료기록을 일자별, 서식지별, 진료과별 등으로 검색할 수 있으며 간호기록을 일자별, 항목별로 조회할 수 있다. 또한 검사결과 조회기능은 환자에 대한 모든 검사(영상의학검사, 진단검사의학검사, 병리검사, 특수검사)에 대한 결과를 일자별, 검사 부서별로 조회할 수 있도록 하였다. 또한 누적기록지, 투약정보 조회 기능이 있다.

넷째, 각종 진료지원기능을 들 수 있다. 감염이나 알레르기와 같은 중요한 정보가 있는 경우 공통정보로 관리하여 대상환자의 의무기록을 열었을 때 알람 싸인을 주게 되어 있어 의료사고 등을 방지하고 환자를 보호할 수 있도록 지원한다. 한편 개별 환자에 대한 특이사항을 의사, 간호사, 원무 등에서 공통 관리할 수 있게 하여 환자정보에 대한 리마인더 역할 및 환자정보에 대한 폭넓은 의사소통을 가능하게 하였다.

다섯째, 예진정보 관리 기능이다. 외래진료 시 간호정보나 예진정보와 같이 진료실 외부에서 발생하는 정보를 쉽게 간호사나 예진의가 입력할 수 있도록 하고, 진료의사는 기록된 예진정보를 조회 및 수정하고 의무기록에도 자동입력 할 수 있어 진료의 효율성과 의무기록의 완성도를 높였다.

여섯째. 기본코드 관리 및 데이터 축적 기능이다.  진단명,  수술명에 대한 표준용어 정리 작업을 거쳐 코드화되는 기록으로 관리하여 데이터로 활용할 수 있도록 하였다. 또한 공통서식, 과별서식, 템플릿, 대표어, 상용구, 예문관리 등의 입력편의 도구들을 일종의 기본코드로 관리하여 데이터화 하였다. 또한, 각종 서식지를 서식별로 관리하여 검색 및 조회가 용이하도록 하였다.

4. 문제점 및 개선방안

1) 의학용어의 코드화 작업

진단명 및 수술명에 대한 용어 정리작업을 하여 ICD-10 코드와 매칭하는 작업을 하였으나 주소나 다른 의학용어에 대한 표준화 및 코드 작업은 미결된 상태이다. 전자의무기록의 의의는 입력된 자료가 자동으로 분석되어 코드화 되어 데이터화 하는 데 있는 것이므로 앞으로 이를 위한 용어 코드화 작업을 확장할 필요성이 보인다.

2) 진료서식 표준화 작업

K-EMR은 진료서식의 기본항목, 항목내용, 자료교환 방법, 순서 등이 포함된 한국형 표준안이 아직 부재한 상황에서 개발되었다. 향후 타병원 EMR 서식지와의 호환성 및 표준화 작업을 거쳐 한국형 표준서식의 개발에 앞장서야 할 것이다.

3) 신속하고 정확한 입력 시스템에 대한 연구

K-EMR은 free text 기반의 입력방식으로서 많은 양의 환자 데이터를 정확하고 신속하게 입력하는 데에는 다소 한계가 있다. 또한 이러한 텍스트 직접입력 방식은 사용자의 숙련도에 따른 편차가 심하기 때문에 이를 해결하기 위해 음성인식시스템 등 보다 간편한 입력방식에 대한 연구가 필요하다.

4) 환자정보 노출기준 마련

K-EMR은 지문인식시스템을 도입하여 지문인식기능이 탑재된 마우스를 제공, PC 접속시 반드시 의료진의 신원을 확인하여 보안성을 강화하였고, 의사의 처방을 PC를 통해 확인할 수 있게 했다. 그러나 아직까지도 우리나라에는 입력된 환자 정보가 안전하게 관리되고 사생활 및 비밀이 보장될 수 있도록 하는 정보노출에 대한 기준에 대한 법령이 마련되지 않은 실정이다. 이러한 법령이 마련되기 전까지 K-EMR에서는 의사가 데이터베이스 서버에 접속해 인증 받는 단계부터 환자 DB등록 여부를 판단하는 단계, 전자의무기록을 열람하고 추가하는 단계, 환자가 주치의를 선정하고 인증하는 단계, 진료기록을 업데이트하는 단계 등으로 세분화한 뒤 운영절차와 보안기법을 더욱 체계적으로 마련할 방침이다.

III.  결 론

지금까지 건국대학교병 전자의무기록시스템의 진료서식 개발에 대한 개략적인 소개를 하였다. 전자의무기록은 의료행위의 질적 향상과 의료정보 접근 및 활용, 임상연구를 용이하게 할 것으로 전망되며 향후 진료통계, 지표자료 등을 다양한 방면으로 활용 가능하여 EMR을 바탕으로 진료과별, 특정질병 분야별 임상연구 시스템 구축을 할 수 있을 것이다. 또한, 행정적 처리의 효율성 증가와  문서화, 의무기록 저장 등의 비용을 절감하는 부가 효과를 얻을 것으로 보이며, 인터넷 진료, 병원 간 협진 등 고품질의 의료서비스 제공 기반이 될 것으로 전망된다.

참고문헌

1. 서정욱, 서울대학교병원 의료정보센터. 서울대학교병원 의료정보화 사례 보고, 한국전산원,  www.nca.or.kr/homepage/main/data/tech.nsf

2. 인제대 보건의료정보연구소, EMR(전자의무기록), http://home.inje.ac.kr/~ihi/emr.htm