I.

Clinical Care Classification(임상간호 분류체계)를 이용한

간호기록 분석 및 평가

An Evaluation of the utility of the Clinical Care Classification for categorizing nursing records from the hospital setting

Myoung-Rye Bong , Young-Seon Lee , Gwang-OK Park , Seon-Ok Yoon , Young-Hee Ahn ,

Hyun-Sook Choi, Gyung-Hee Lee 1, Hyeoun-Ae Park2

Asan Medical Center, Department of Nursing1, College of Nursing, Seoul National Univ2

Abstract: The purpose of this study is to evaluate the utility of Clinical Care Classification for categorizing nursing records from a hospital setting. Nursing records of 100 patients in surgical ward and 144 patients in medical ward were used, in result nursing statement comprised 1,409 nursing phenomena and 1,506 nursing actions. All nursing statement could be categorized using the nursing components and 76 major categories which was modified major categories and subcategories of Clinical Care Classification. The results suggest that the Clinical Care Classification will be adequate and appropriate for categorizing nursing records

Keyword: Clinical care classification, nursing record, nursing statement, Standardization

배 경

전자간호기록(Electronic Nursing Record)의 자료 입력 방법에는 자연어처리 방법과 구조화된 방법이 있는데, 자연어처리 방법은 기존의 종이기반 기록과 같은 방법을 사용하여 사용자에게 친근감을 제공하지만 정확한 의미전달 및 제공된 간호의 비교가 어려우며 자료의 분석 및 재활용이 곤란하다는 단점이 있으므로 구조화된 방법으로 자료를 입력하는 것이 필요하다. 구조화된 방법을 사용하기 위해서는 표준화된 용어체계를 사용해야 하며, 간호사들이 표준화된 간호진술문을 활용하는 것을 돕기 위해 영역별 표준 간호진술문 세트를 제시할 필요가 있다. 본 연구에서는 이를 범주(category)로 명명하고, CCC 21개 간호요소와 범주를 병원환경에 맞게 수정보완하여 적용 평가하고자 한다[3,5].

CCC는 가정간호 분류체계(HHCC; Home Health Care Classification) Version 2.0으로 Saba(2004)가 가정간호뿐만 아니라 병원 등 다른 의료 환경에서도 사용할 수 있도록 수정 보완하였다. 가정간호분류체계는 가정간호를 필요로 하는 Medicare 대상자의 간호 및 다른 의료서비스의 요구도를 예측하고 결과를 측정하기 위해 대상자를 사정하고 분류할 목적으로 Georgetown 대학의 간호대학에서 개발한 것으로 환자 기록을 조직화하고, 간호과정을 문서화하며, 자원 요구를 결정하기 위한 새로운 접근법을 제공한다. 덧붙여, 이는 전산화된 환자기록체계에서 임상 간호 실무 요소를 위한 자료 사전으로 활용될 수 있다. 또한 가정간호의 질적 결과와 효과성을 측정하기 위한 기초를 제공 할뿐만 아니라 병원 환경에서의 유용성도 높게 평가되었다[1,4,6].

보건의료정보 표준화 연구(간호용어 표준화)에서는  주요범주를 구성하는 최상위 분류 기준으로 CCC Version 2.0을 참조하여 21개 간호요소를 제시하면서, 주요범주의 분류기준과 몇 단계로 분류기준을 설정할지는 개별 병원에서, 간호단위에서 결정해야 한다고 하였다. 또한 범주에서 간호과정별로 한 가지 간호문제에 대해 증상 및 징후, 간호진단, 간호목표, 간호중재 및 간호활동 관련 모든 진술문을 제시할 수 있다고 하였다[5].

본 연구에서는 자연어처리 방법으로 입력된 전자간호기록을 표준화하여 구조화하기 위해 CCC의 간호요소와 범주를 수정 보완하여 적용 평가하고자 한다.

II. 방 법

본 연구는 문제와 시간에 따라 서술식으로 기록되고 있는 전자간호기록을 분석하여 간호과정을 적용할 수 있는 프로그램으로 개선하기 위해 진료과를 대표할 수 있는 21명의 전문가 그룹을 정하고, 일차 진행 과정으로 두개 시범병동의 전자간호기록을 표준화하여 구조화하기 위하여 실시하였다.

1. 간호요소와 범주 결정

전문가 그룹이 두 차례의 합의를 통해 CCC 21개 간호요소의 간호진단과 간호중재의 주요 범주(Major catalogy)와 하위 범주(Sub catalogy)를 비교하여 병원의 간호진술문을 분류하기 적합한 간호요소와 범주를 결정하였다. 본 연구에 사용한 CCC는 서울대학교 간호정보학 교실 박현애 교수 연구팀이 번역한 걸 사용하였다.

2. 전자간호기록 분석

두개 병동(내과 병동 1개, 외과 병동 1개)의 한 달 동안 퇴원환자의 간호기록을 분석하여 간호현상과 간호활동으로 구분하였다. 간호기록은 가능한 단일 문장으로 분석하고, 내용이 중복되지 않도록 하였다.

3. 범주에 간호진술문 분류

두개 병동에서 분석한 간호현상과 간호활동을 간호요소와 범주로 분류하고, 분류할 수 없는 간호진술문은 미해당으로 구분하였다. 전문가 집단이 두 차례 에 걸쳐 검토하였다.

III. 결 과

1. 간호요소와 범주 결정

CCC 21개 간호요소별 간호진단의 주요 범주 59개, 하위 범주 123개, 간호중재의 주요범주 72개, 하위범주 126개 중 일부를 선택하고 추가하여 76개의 범주를 결정하였고, 21개 요소는 그대로 사용하기로 하였다. 추가한 범주에는 활동요소에 입퇴원, 심장요소에 흉통과 심전도, 인지요소에 경련, 체액량 요소에 출혈과 수혈, 신체조절 요소에 혈당, 자아개념 요소에 우울을 포함시켰다(Table 1).

Table 1. Selection of categories from CCC categories

*Major category; **Sub category; ***Selected category

2. 간호기록 분석

대상 환자는 일반외과 병동 100명, 호흡기내과 병동 144명으로 여자 87명(36%), 남자 157명(64%)이었으며, 나이는 평균 57세였다.

간호기록을 분석한 결과 외과 병동은 간호현상 706개, 간호활동 601개, 내과 병동은 간호현상 703개, 간호활동 905개로 전체 2,915개의 간호진술문으로 분석되었다. 환자의 간호문제나 간호사가 행한 간호활동 외에 전후 의미상 필요한 맥락적 정보가 나타났는데, 환자가 주체가 되는 내용은 간호현상, 간호사가 주체가 되는 내용은 간호활동으로 분류하였다. 그 내용은 주로 환자의 거취 관련 표현(예, 외출중임, 부재중 임), 입퇴원 관련 표현(예, 입원함, 퇴원함 등), 의사의 오더 및 치료계획의 언급(예, 검사 다시 나가기로 함) 등으로 나타났으며, 거취관련 내용은 이동 범주에, 입퇴원 관련 표현은 범주를 추가하여, 치료계획의 언급은 의사접촉 범주로 분류하였다.

3. 간호요소별 범주에 간호진술문 분류

간호현상과 간호활동 진술문을 21개 요소의 해당 범주로 분류한 결과 활동 요소에 247개(8%), 위장관 요소 130개(4%), 심장요소 63개(2%), 인지 요소 156개(5%), 대처 요소 28개(1%), 체액량 요소 143개(5%), 건강행위 요소 67개(2%), 투약 요소 218(7%), 대사 요소 0개, 영양 요소 213개(7%), 신체조절 요소 270개(9%), 호흡 요소 284개(10%), 역할관계 요소 19개(1%), 안전 요소 78개(3%), 자가간호 요소 53개(2%), 자아개념 요소 27개(1%), 감각 요소 219개(8%), 피부통합성 요소 563개(19%), 조직관류 요소 37개(1%), 배뇨 요소 97개(3%), 생의주기 요소 3개(0%) 진술문으로 분류되었다(Table 2).

IV. 결 론

본 연구에서는 구조화된 전자간호기록시스템 구축을 위한 기초 자료로서 일개 종합병원의 두개 병동의 간호기록을 CCC를 이용하여 분석하였다.

CCC 21개 간호요소별 76개의 범주에 두개 병동의 간호현상 진술문 1,409개, 간호활동 진술문 1,506개가 모두 포함되어, Holzemer[1]의 연구에서 나타난 병원환경에서 5,844개의 환자문제와 20,055개의 간호중재가 가정간호분류체계의 20개의 간호요소와 주요범주에 모두 분류되었다는 연구결과와 일치하였다. 이것은 CCC가 병원간호기록 분석 시 사용될 수 있음을 의미한다고 할 수 있다.

보건의료정보 표준화 연구(간호용어 표준화)에서는  주요범주를 구성하는 최상위 분류 기준으로 CCC  21개 간호요소를 제시하면서, 주요범주의 분류기준과 몇 단계로 분류기준을 설정할지는 개별 병원에서, 간호단위에서 결정해야 한다고 하였다[5]. 이에 본 연구에서는 CCC의 범주를 수정 보완하여 본 병원에 적합한 76개의 범주를 결정하였다. 76개의 범주는 간호현상과 간호활동의 범주를 구분하지 않고, 하나의 범주로 통일하여 추후 간호과정 개발 시 활용하기 쉽도록 하였고, 병원 환경에서 자주 접하게 되는 간호

Table 2. Frequencies of nursing phenomena and nursing actions categorized by CCC nursing components and 76 categories

문제, 간호 상황을 파악하여 입퇴원, 흉통, 심전도, 경련, 출혈, 수혈, 혈당, 우울을 범주에 추가하였다는데 의의가 있다. 그러나 두 개 시범병동에 적용한 것으로 전 병동에 적용 시, 다른 병원에 적용 시 새로운 범주가 추가될 수 있을 것으로 생각되며, 범주에 대한 타당성 연구가 필요할 것으로 생각된다.

호흡요소에 분류된 진술문 비율은 외과병동 4%, 내과 병동은 14%였으며, 피부통합성 요소는 외과병동 27%, 내과병동 13%로 두 병동 사이에 10% 이상의 차이가 있음을 알 수 있었다. 또한 대사 요소에는 두 병동 모두 간호기록 분석 결과 해당 진술문이 없는 것으로 나타났다. 이는 간호기록이 병동 특성에 따라 차이가 있음을 알 수 있으며, 박[5]의 연구에서 간호단위에서 범주를 결정해야 한다고 보고한 내용과 같이 전자간호기록을 구조화 하여 범주화할 때 간호단위별로 결정하도록 하는 것이 필요할 것으로 생각된다.

본 연구를 통하여 전자간호기록을 분석하여 간호진술문을 CCC 21개 간호요소와 범주에 분류하였으며, 이로 CCC가 병원환경에서 간호진술문을 분류하는 분류체계로서 유용하게 사용될 수 있음을 알 수 있었다.

참고문헌

1. Holzemer WL., Henry SB., Dawson C., Sousa K., Bain C., Hsieh SF., An evaluation of the utility of the Home Health Care Classification for categorizing patient problems and nursing interventions from the Hospital Setting, Nursing Informatics 1997;21-26.

2. Lee JK, Park HA, Application of NANDA and HHCC to Classification of Nursing Diagnosis in a Hospital-Based Home Health Care., Journal of Adult Nursing 2000;12(4):207-516.

3. Marin HF., Rodrigues RJ., Delaney C., Nielsen GH., & Yan J.(Eds.) Building Standard-based Nursing Information Systems. Pan American Health Organization. Washington, D.C. 2001.

4. Park HA. Cho IS, Hwang JI, Choi YH, Lee HY, Park HK, Standardization and validity study of Korean Nomenclatures of the Home Health Care Classification, Journal of Adult Nursing 1998;11:252-266.

5. Park HA, Standardization of Nursing Terminology, www.medistds.or.kr

6. Virginia Sabe, Clinical Care Classification(CCC) System Version 2, www.sabacare.com